相談申込フォーム

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女 性
*年 齢
*生年月日
西暦 日(半角数字)
ご本人の精神疾患
(うつ病等)の有無

病名:
※「有」とお答え頂いた方は上記「病名欄」もご記入下さい。
※うつ病・PTSD・パニック症・統合失調症など
相手方の精神疾患
(うつ病等)の有無

病名:
※「有」とお答え頂いた方は上記「病名欄」もご記入下さい。
※うつ病・PTSD・パニック症・統合失調症など
*ご住所
*お電話番号
*メールアドレス

※迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。 「@gmail.com」を受信設定してください。
※添付ファイルが受信できるメールアドレスをご記入ください。
*メールアドレス確認用
*希望する相談方法
面談相談
電話相談
リモート相談
*相談ご希望の日をお知らせください

※15:00~21:00までの間で、複数の候補日をご入力ください。(60分10000円税別)

*第一子のお名前
*第一子のお名前ふりがな
第一子とは
別居か同居か
第一子の年齢
*第一子の生年月日
*西暦 日(半角数字)
第一子の発達障がいの有無

病名:
※「有」とお答え頂いた方は上記「病名欄」もご記入下さい。
第一子の性別
第一子は面会交流を嫌がっていますか?
嫌がっていない 嫌がっている

第二子のお名前
第二子のお名前ふりがな
第二子とは
別居か同居か
第二子の年齢
第二子の生年月日
西暦 日(半角数字)
第二子の発達障がいの有無

病名:
※「有」とお答え頂いた方は上記「病名欄」もご記入下さい。
第二子の性別
第二子は面会交流を嫌がっていますか?
嫌がっていない 嫌がっている

第三子のお名前
第三子のお名前ふりがな
第三子とは
別居か同居か
第三子の年齢
第三子の生年月日
西暦 日(半角数字)
第三子の発達障がいの有無

病名:
※「有」とお答え頂いた方は上記「病名欄」もご記入下さい。
第三子の性別
第三子は面会交流を嫌がっていますか?
嫌がっていない 嫌がっている

第四子のお名前
第四子のお名前ふりがな
第四子とは
別居か同居か
第四子の年齢
第四子の生年月日
西暦 日(半角数字)
第四子の発達障がいの有無

病名:
※「有」とお答え頂いた方は上記「病名欄」もご記入下さい。
第四子の性別
第四子は面会交流を嫌がっていますか?
嫌がっていない 嫌がっている